Izrael: awangarda szczepień i nowe mutacje

Izrael jest światowym liderem pod względem szybkości przeprowadzania wakcynacji obywateli przeciwko COVID-19. Do końca stycznia – przy tempie ok. 200 tys. dawek dziennie – zakończono szczepienia prawie 1,8 mln ludzi, na koniec marca planowane jest objęcie nimi całej populacji. Jako państwo najbardziej zaawansowane w procesie Izrael znajduje się także w awangardzie badań dotyczących działania, w tym skuteczności i powikłań, preparatu konsorcjum Pfizer–BioNTech. Jednocześnie kraj ten doświadcza silnych konsekwencji rozpowszechnienia się nowych mutacji koronawirusa (zwłaszcza tzw. mutacji brytyjskiej). Pomimo wysokiej skuteczności szczepionki proces powrotu do normalności (obejmujący poprawę sytuacji w szpitalach, zniesienie obostrzeń, ale też uruchomienie „zielonego paszportu” dla osób zaszczepionych) zajmie więc więcej czasu, niż przewidywano.

Spektakularny sukces Izraela w akcji szczepień

Od 20 grudnia do 31 stycznia pierwszą dawką zaszczepiono 3,08 mln osób (jedną trzecią populacji), a drugą – 1,79 mln. W ponad 300 punktach podawanych jest po ok. 200 tys. dawek dziennie; rozpoczęto już szczepienia osób powyżej 35 r.ż. Przyspieszono wakcynację nauczycieli, a także uczniów w wieku 16–18 lat, co ma im umożliwić stacjonarne przygotowanie się do egzaminów maturalnych. Akcją objęto chętne kobiety ciężarne, w szczególności te wystawione na ryzyko ze względu na liczne kontakty społeczne (np. w pracy) lub istniejące schorzenia. Podejmowane są ponadto indywidualne decyzje (jak dotąd 10 przypadków) o szczepieniu dzieci poniżej 16 r.ż. narażonych na ciężki przebieg choroby.

Szybkości akcji sprzyjają wysoka gęstość zaludnienia, sprawna infrastruktura oraz efektywny system podstawowej opieki zdrowotnej oparty na przychodniach prowadzonych przez cztery kasy chorych. Pomaga także elastyczność organizacyjna: niektóre punkty działają 24 godziny na dobę i 7 dni w tygodniu, a pod koniec dnia z niewykorzystanych dawek mogą skorzystać wszyscy chętni niezależnie od wieku i stanu zdrowia (zainteresowani czekają pod punktami szczepień lub są powiadamiani za pomocą grup na Facebooku i WhatsAppie).

Izrael, z niewielką populacją, szybkim tempem wakcynacji, a co najważniejsze – w pełni zinformatyzowanymi bazami danych o pacjentach, stał się dla koncernów medycznych dobrym źródłem informacji na temat skuteczności szczepionek. Częścią izraelskiego kontraktu z konsorcjum
Pfizer–BioNTech jest przekazywanie mu w celach badawczych danych o efektywności i skutkach ubocznych preparatu. Obawy co do ochrony prywatności tych informacji zostały w dużej mierze rozwiane przez ujawnienie treści umowy i opinie ekspertów wskazujących na zabezpieczenia w zakresie anonimizacji danych w systemach informatycznych kas chorych, choć pozostają jeszcze pewne otwarte pytania o szczegółowy przebieg przewidywanej współpracy. Przy okazji tej debaty izraelska Komisja Helsińska (ciało przy Ministerstwie Zdrowia powołane zgodnie z zaleceniami Deklaracji helsińskiej z 1964 r., kodyfikującej zasady badań na ludziach Światowego Towarzystwa Medycznego), zgłaszająca konieczność włączenia jej w te prace, podkreśliła, że szczepienia populacyjne nie stanowią eksperymentu na ludziach. Preparaty pomyślnie przeszły testy kliniczne, a zainteresowanie komisji motywowane jest chęcią zapewnienia standardów etycznych i przejrzystości także na etapie badań klinicznych (niebędących testami).

Nie opublikowano jeszcze oficjalnych danych o skutkach ubocznych wakcynacji, upowszechniane są jednak informacje o możliwych reakcjach i sposobach ich raportowania. W szczególności dotyczy to drugiej dawki szczepionki. Potwierdziły się bowiem zapowiedzi producenta, że ponieważ silniej niż pierwsza dawka oddziałuje ona na system immunologiczny, to także powoduje częstsze i bardziej intensywne reakcje. Było to powodem zaniepokojenia wielu zaszczepionych, szczególnie poniżej 55. r.ż. Stwierdzono też kilkanaście przypadków częściowego i tymczasowego paraliżu twarzy po pierwszej dawce; rekomendowano, by u osób, u których do niego doszło, indywidualnie rozważać podanie drugie dawki. Ponadto Izraelskie Stowarzyszenie Alergologii i Immunologii Klinicznej, bazując na ok. 20 mln zaszczepionych na świecie, wydało oświadczenie wskazujące, że ciężkie reakcje alergiczne występują bardzo rzadko; sprecyzowało też zalecenia dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych. Stowarzyszenia lekarzy i badaczy zajmujących się kwestiami płodności wydały z kolei wspólne oświadczenie zapewniające, że szczepionka jej nie obniża, natomiast zachorowanie na COVID-19 podczas ciąży może prowadzić do poważnych komplikacji.

Mutacja brytyjska w Izraelu

Akcja szczepień przełożyła się już na spadek liczby nowych hospitalizacji osób powyżej 60. r.ż. Od 16 stycznia maleje też liczba dziennie wykrywanych przypadków (31 stycznia: 5140 nowych zakażeń – 9,7% testów pozytywnych, współczynnik R: 0,96). Spadek ten jest jednak wolniejszy, niż zakładano. Co więcej, tylko w styczniu odnotowano 30% wszystkich dotychczasowych zgonów spowodowanych koronawirusem (prawie 1,5 tys. na 4796 od początku pandemii). Liczba ciężkich przypadków przekroczyła 1 tys. 10 stycznia i odtąd kształtuje się w przedziale 1–1,2 tys., co wywiera znaczącą presję na przeciążone szpitale. Wśród hospitalizowanych jest więcej osób w sile wieku i nieobciążonych innymi chorobami, a ich stan jest cięższy i pogarsza się szybciej niż w trakcie poprzednich fal pandemii. Przypisywane jest to większej agresywności (zarówno jeśli chodzi o zaraźliwość, jak i odsetek osób z ciężkim przebiegiem choroby) tzw. mutacji brytyjskiej koronawirusa, która odpowiada za nawet połowę bieżących zakażeń. Zdaniem izraelskich służb medycznych doprowadziła ona także do fali zakażeń wśród dzieci, które stanowią obecnie nawet 40% wykrywanych przypadków. Odnotowano ponadto serię przypadków ciężkiego przebiegu choroby u kobiet ciężarnych zarażonych tą odmianą wirusa – stąd decyzja o rekomendowaniu szczepień tej grupy. W związku z pojawieniem się w kraju kolejnych mutacji – południowoafrykańskiej i kalifornijskiej (istnieją obawy, że niedługo może zostać potwierdzona również obecność mutacji brazylijskiej) – w ostatnim tygodniu stycznia zamknięto dla ruchu pasażerskiego granice powietrzne i lądowe. Obowiązujący do 31 stycznia lockdown został po raz kolejny przedłużony, na razie do 5 lutego.

Prognoza

Izrael ma realne szanse na wykonanie swojego planu zaszczepienia populacji do końca marca. Akcja wakcynacji powinna w ciągu kilku tygodni przełożyć się na poprawę sytuacji w szpitalach. Jednocześnie pozytywne jej efekty są na razie częściowo znoszone przez szybkie rozprzestrzenianie się mutacji brytyjskiej. Jej wysoka zaraźliwość może oznaczać, że do osiągnięcia odporności populacyjnej potrzeba będzie nie 70%, lecz nawet 90% zaszczepionych powyżej 16. r.ż. Pojawiły się też obawy, że uzyskanie odporności na inne mutacje, np. południowoafrykańską, może (nie jest to jeszcze potwierdzone badaniami) wymagać podania trzeciej dawki preparatu. Zagrożenie istniejącymi i potencjalnymi mutacjami oznacza, że do czasu znaczącego wyhamowania przyrostu zachorowań zasady kwarantanny i dystansu społecznego będą musiały obejmować także zaszczepionych.

Pierwsze izraelskie badania populacyjne pokazują co prawda wysoką skuteczność szczepionki konsorcjum Pfizer–BioNTech (według badania jednej z kas chorych na poziomie 92% – w ciągu 17 dni od podania drugiej dawki spośród 163 tys. zaszczepionych zaraziło się 31 osób, miały one też przeważnie jedynie lekkie objawy). Mimo to obawy związane z mutacjami sprawiają, że powrót do normalności będzie stopniowy i wolniejszy, niż zakładano. Choć akcja szczepień jest już bardzo zaawansowana, to i tak – wobec wysokiej liczby zakażonych – wydłużane są terminy obowiązywania obostrzeń. Oznacza to jednocześnie opóźnienie faktycznego wejścia w życie tzw. zielonego paszportu – rządowej aplikacji, która służyć ma osobom zaszczepionym jako przepustka do udziału w życiu społecznym i gospodarczym bez ograniczeń. Sektory turystyki, kultury, sportu oraz branża zajmująca się organizacją konferencji pozostaną bowiem i tak zamknięte do czasu zniesienia lockdownu.